Nosso ordenamento jurídico apresenta possibilidades de afastamento da cobrança de valores à título de coparticipação e alegação de cobertura parcial temporária contratual para afastar cobertura em situação de urgência pelos planos de saúde.

Conforme a Lei 9656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, existe sim a possibilidade de coparticipação e cobertura parcial temporária nos casos de urgência e emergência, desde que cumpridas as exigências legais.

O artigo 1º da Lei 9.656/1998 autoriza expressamente a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que a obrigação para o consumidor figure de forma clara e legível no contrato. De acordo com a Lei, a coparticipação é legal, seja em percentual ou em valor fixo, apenas não podendo impedir o acesso ao tratamento. Ou seja, caso o percentual da cláusula que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares, essa clausula é abusiva e pode ser afastada.

A carência dispõe de regramento próprio e prazo máximo, nos termos da lei:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas

V – quando fixar períodos de carência:

  1. a) prazo máximo de trezentos (300) dias para partos a termo (parto agendado);
  2. b) prazo máximo de cento e oitenta (180) dias para os demais casos;
  3. c) prazo máximo de vinte e quatro (24) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

As operadoras de Planos de saúde estão autorizadas a exigir o cumprimento de carências antes de validar a cobertura total do beneficiário, não sendo permitidas cobranças adicionais. Caso o Plano de Saúde opte por não vender plano de cobertura total, existe as opções oferecer planos com Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou proposta de Agravo (valor adicional na mensalidade do plano de saúde para acesso à cobertura total).

Em situações nas quais o consumidor declara possuir doença preexistente no momento da contratação do Plano de saúde, a operadora pode exigir o cumprimento da Cobertura Parcial Temporária.

O que é Cobertura Parcial Temporária?

Cobertura Parcial Temporária é o período de 24 meses que o consumidor deve aguardar após o pagamento da primeira mensalidade para poder ser atendido pelo plano de saúde de determinados procedimentos relacionados à doença declarada pelo consumidor.

Porém, conforme previsto na Lei dos Planos de Saúde, é assegurado o prazo de carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência; inclusive em relação à doença preexistente. Portanto, se o paciente estiver em tal situação, e possuir mais de 1 dia (24 horas) de contratação do Plano de saúde, faz jus à cobertura do plano para o procedimento necessário referente à emergência ou urgência.

Ocorre que frequentemente muitos planos de saúde tendem a estabelecer períodos de Cobertura Parcial Temporária diversos ou neguem de forma abusiva o tratamento emergencial sob a justificativa de haver previsão contratual expressa de cumprimento do prazo de carência; com prazo diverso daquele previsto em lei.

Sempre que o relatório médico indicar a necessidade de atendimento ou internação em caráter de urgência ou emergência; a negativa do Plano de saúde que exigir a carência superior a 24 horas será abusiva.

Caso haja indeferimento da cobertura ou negativa da realização do procedimento de urgência a qual o consumidor tem direito, seja por exigência de pagamento da coparticipação ou por prazo de cobertura parcial temporária; recomendamos que se busque um advogado apto para o ajuizamento de ação judicial com pedido de liminar médica para realização do procedimento de urgência ou emergência necessário.

Concomitantemente, o advogado poderá avaliar o pedido de indenização por danos morais em virtude do indeferimento indevido.

Como podemos ajudar?

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O conteúdo deste artigo é meramente informativo e não pode ser comparado a um parecer profissional sobre o assunto abordado ou uma consulta médica. Os esclarecimentos sobre como obter ordem judicial contra planos de saúde para afastamento da coparticipação e cobertura parcial temporária em tratamentos de urgência devem ser sanados em consulta com profissional habilitado.