A decisão de 08 de Junho de 2022, proferida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o Rol de Procedimentos instituído pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) encerra – ainda que parcialmente – as pendências de julgamentos dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704.

Este julgamento é de extremo interesse social, pois decidiu que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde da ANS é taxativo (cobertura exclusiva dos itens da lista), restringindo os procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde no País e desobrigando as empresas de planos de assistência médica a cobrir pedidos médicos que estejam fora da lista. A decisão impactará cerca de 49 milhões de brasileiros que são consumidores de planos de saúde no Brasil.

Para entender mais sobre, seguem breves conceitos sobre o tema:

O que é ANS?

ANS é a sigla da Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável pelos planos de saúde no Brasil com a função de normatizar, controlar e fiscalizar as operadoras de saúde privada, visando o interesse da sociedade, protegendo os direitos dos consumidores e garantindo o direito ao tratamento, medicação, exames e demais atividades inerentes aos contratos de prestação de serviços de operadoras da saúde.

O que é o ‘rol da ANS’?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde consiste em uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde, com o objetivo de contemplar e listar os procedimentos classificados como indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde. Essa cobertura mínima obrigatória contém particularidades e varia de acordo com cada tipo de plano assinado (ambulatorial, hospitalar – seja ele com ou sem obstetrícia -, referência e odontológico) e tem validade para planos de saúde ‘novos’, que são os contratados a partir de 02 de Janeiro de 1999 e planos de saúde ‘antigos’, mas adaptados à Lei.  Desde Outubro de 2021 essa lista é atualizada a cada 06 meses, sempre nos meses de Janeiro e Julho. O Rol vigente contém mais de 3.300 itens, entre coberturas, medicamentos, vacinas, procedimentos, exames, terapias e cirurgias. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pode ser acessado o site da agência através do link: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478_RN480_RN513.pdf

Os pedidos de revisão e/ou inclusão de procedimentos, novas tecnologias e eventos em saúde do Rol da ANS podem ser requeridos por qualquer pessoa através de preenchimento de formulário eletrônico. Esse pedido deve ser realizado através do link: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/formrol-web

Após o preenchimento e protocolo do pedido, este será analisado pelos técnicos da Câmara de Saúde Suplementar da ANS. Essa Câmara é composta por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS, que examinam primeiramente a elegibilidade da alteração. Sendo cabível, passarão por analises técnicas. Caso aprovado tecnicamente, o pedido passa a ser objeto de Consulta Pública passando pela avaliação da sociedade que pode participar através de votação na página da ANS na internet.

Possíveis desdobramentos da decisão do STJ sobre o rol da ANS

O principal impacto dessa decisão na vida dos brasileiros será quanto à regulamentação dos planos de saúde, quanto à restrição dos procedimentos, medicação e/ou tratamentos oferecidos aos pacientes pelas operadoras de planos de saúde no País e na precificação das mensalidades da cobertura – base cobrada pelos planos de saúde.

Um rol de interpretação exemplificativa abre precedentes para que os consumidores exijam coberturas de procedimentos ou medicamentos análogos aos da lista de procedimentos obrigatórios cobertos pelos planos.

Já no rol taxativo, os itens descritos no rol seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos de saúde. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial. A decisão do STJ sobre a fixação do rol taxativo vem a desobrigar as empresas operadoras de Planos de Saúde a cobrir pedidos médicos que não estejam previstos na lista da ANS. A exceção está pautada nas situações em que não existam substitutos terapêuticos para o procedimento ou que estejam esgotados os tratamentos do rol. Nesses casos pode haver excepcionalmente a obrigação da cobertura do tratamento indicado pelo médico ou cirurgião dentista, desse que a incorporação do procedimento ao rol não tenha sido indeferida pela ANS anteriormente, que exista comprovação medicinal da eficácia do tratamento e que haja recomendações expressas de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro para a aplicação de tal método.

Como podemos ajudar?

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O conteúdo deste artigo é meramente informativo e não pode ser comparado a um parecer profissional sobre o assunto abordado. Os esclarecimentos sobre do rol da ANS e implicações da decisão do STJ devem ser sanados em consulta com profissional habilitado.